Apple Podcasts
Spotify
Google Podcasts
De rol van ontwerpers in het begrijpen en aanpakken van gezondheidsongelijkheid
ESSAY DOOR BEATRIJS VAN HOOF, BESPROKEN IN HASSELT, 9 NOVEMBER.
De Engelse vertaling lees je hier.
Armoede uit zich in vele vormen en begint bij een oneerlijke verdeling van kansen in het leven. Het raakt me dat bepaalde groepen steevast met een 2-0 achterstand aan de streep starten. Als ontwerper voor de zorg, ben ik vooral begaan met gezondheidsongelijkheid.
Gezondheidsongelijkheid is een diepgeworteld fenomeen dat mensen in armoede onevenredig raakt, ook in ons land. Het is geen op zichzelf staand probleem, maar een complex samenspel van verschillende factoren die elkaar in stand houden en versterken.
De oplossing overstijgt daarom de behoefte aan nieuwe kanskaarten voor een spel dat toch niet eerlijk gespeeld wordt. Het vraagt om een meer structurele benadering.
Hoe kunnen we als ontwerpers bijdragen aan het begrijpen en aanpakken van de factoren die gezondheidsongelijkheid in stand houden, om vorm te geven een structureel eerlijker speelveld? Dat er, als het even kan, ook nog eens goed uitziet.
Een ongelijke verdeling van kansen
De complexiteit van gezondheidsongelijkheid
Mensen in armoede leven in ongezondere leefomstandigheden. Ze hebben minder toegang tot gezonde producten. Door langdurige financiële zorgen, hebben ze meer kans op chronische stress. Daardoor lopen ze ook nog eens meer risico op mentale klachten en chronische ziekten, zoals hart- en vaatziekten of diabetes [1]. De kankeratlas van het Integraal Kankercentrum Nederland toont hoe kanker meer voorkomt in de armste wijken van het land. Dit maakt pijnlijk duidelijk dat gezondheidsongelijkheid verbonden is aan armoede, lagere opleiding en slechte leefomstandigheden [2].
De grootste risicofactoren voor vermijdbare sterfte zijn in volgorde: roken, gebrek aan lichaamsbeweging en een lage sociaaleconomische status. Laat die eerste twee nu net veel vaker voorkomen in de laatste groep [3]. Mensen die in armoede leven, hebben tenslotte vaker een ongezonde leefstijl: ze hebben vaker te kampen met overgewicht, voldoen minder vaak aan de beweegrichtlijnen en drinken meer [1].
Gezondheidsongelijkheid is een hardnekkig feit en wordt in stand gehouden door verschillende fenomenen die elkaar overlappen.
Eerst en vooral komt gezondheidsongelijkheid voort uit een opeenstapeling van problemen die de aandacht voor gezondheid in de weg zitten [2]. De theorie van schaarste beschrijft hoe mensen in armoede minder mentale banbreedte hebben om gezonde keuzes te maken [4]. Gezond boodschappen doen binnen een budget vraagt bijvoorbeeld om tijd en mentale ruimte.
Die heb je niet wanneer je elke maand de eindjes aan elkaar moet knopen. In deze situatie moeten mensen steeds reageren op de directe problemen en kunnen ze zelden vooruitdenken. Ook gaan mensen in armoede het risico op extra kosten vermijden [5]. Een preventieve controle bij de tandarts wordt uitgesteld, uit financiële overwegingen. Uiteindelijk komt men er pas als de schade en dus de kosten écht groot zijn [6].
Daarbij komt dat mensen in armoede in vele gevallen afhankelijk zijn van instanties en weinig controle hebben over hoe processen verlopen. Dit veroorzaakt passiviteit ten opzichte van het behalen van doelen [5].
Ook biedt de sociale en fysieke omgeving in wijken met een laag sociaaleconomisch status minder mogelijkheden voor gezond gedrag. De wijken zijn minder groen, er is meer zichtbare marketing voor ongezonde producten, er zijn meer fastfoodrestaurants en meer verkooppunten van tabak [7]. Dat in de directe sociale omgeving ongezonder geleefd wordt, helpt niet mee [2].
Bovendien blijken preventieve of gezondheidsbevorderende maatregelen vaak niet aan te sluiten bij mensen in maatschappelijk kwetsbare situaties. Men bereikt vooral mensen die makkelijk tot preventie te bewegen zijn. Denk bijvoorbeeld aan deelname aan bevolkingsonderzoek voor bepaalde vormen van kanker. Sterker nog, communicatiecampagnes rond gezond gedrag kunnen zelfs stigmatiserend ervaren worden bij de doelgroep die het ongezonde gedrag stelt. Men is dan nog minder geneigd om hulp te zoeken, waardoor de maatregelen gezondheidsongelijkheid zelfs versterken: het Mattheuseffect [8].
Tot slot heeft er doorheen de jaren een stapeling van verschillende regelingen plaatsgevonden. Deze regelingen zijn in het leven geroepen voor specifieke noden. Vanuit rechtvaardigheid zijn er aan iedere regeling specifieke eisen gehangen. Voor iedere regeling op zichzelf is er dus een hele logische verklaring. Kijk je echter vanuit het perspectief van de burger, dan is alle logica zoek. Een gezin is immers niet opgeknipt in verschillende regelingen [9] [10].
Mensen in armoede kennen dus al een ongelijke start omdat het ontwikkelen en volhouden van een gezonde leefstijl moeilijker is. Bovendien blijken de preventieve of gezondheids-bevorderende maatregelen die als kanskaarten geboden worden de doelgroep onvoldoende te bereiken. Tot slot zijn de spelregels te complex om te begrijpen.
Het is een illusie te denken dat we als ontwerpers met onze “design skills” ongelijkheid de wereld uit zullen tekenen. Toch geloof ik dat we een belangrijke bijdrage kunnen leveren.
Eerlijk aan de start
Ontwerpen voor gedragsverandering
De gedragswetenschap leert ons dat mensen gezonder kunnen leven als dit zo makkelijk mogelijk gemaakt wordt. Door samen te werken met gedragswetenschappers, kunnen we als ontwerpers bijvoorbeeld vormgeven aan omgevingen die aanzetten tot beweging.
Met ontwerpend onderzoek kunnen we identificeren welke factoren een rol spelen bij ongezonde voedingskeuzes. We zouden communicatie kunnen ontwikkelen die mensen wel motiveert om aan bevolkingsonderzoek deel te nemen. Of we zouden hele nieuwe concepten kunnen bedenken om mensen gezonder te laten kiezen.
Volgend voorbeeld illustreert hoe ontwerp een positieve impact kan hebben op de eetgewoonten van kinderen op school. De ontwerpers van Greater Good Studio onderzochten waarom kinderen in de schoolkantine hun borden niet leegaten. Ze observeerden de kantine en legden het perspectief van de kinderen zelf vast door hen go-pro’s op het hoofd te laten dragen. De wachtlijn aan de voedingstoog bleek het probleem. De kinderen stonden lang in de rij, maar moesten vervolgens in enkele seconden kiezen wat ze zouden eten. Dat terwijl ze nauwelijks over de toog konden kijken. Met de kinderen, hun ouders en de kantinemedewerkers werden concepten bedacht, geprototyped en uitgeprobeerd. Uiteindelijk werd een nieuw model geïmplementeerd. Vanaf nu werd elke gang op een soort langwerpige plateau’s naar de tafels gebracht. Zo hadden kinderen tijd om te kiezen en konden ze zelf een kommetje van het plateau nemen. Kinderen aten beter en gingen meer gebalanceerd eten. Men stelde bovendien vast dat ze tot 13% meer groenten aten [11]. Het voorbeeld laat zien hoe de manier waarop een dienstverlening wordt vormgegeven een effect heeft op gedrag.
Daarnaast kunnen we mee vormgeven aan tools die experts in de wijken kunnen gebruiken om mensen te helpen bij het ontwikkelen en volhouden van een gezonde leefstijl.
Een voorbeeld hiervan komt uit onze eigen ontwerpstudio: “De Beweegcirkel”. Deze ontstond vanuit de ambitie van Kenniscentrum Sport en Bewegen om ervoor te zorgen dat meer mensen aan de beweegrichtlijnen zouden gaan voldoen. Samen met gedragswetenschappers en in cocreatie werd de kernboodschap “Breng beweging in je dag, makkelijker dan je denkt!” bedacht. Met de beweegcirkel kunnen professionals mensen helpen om in kaart te brengen wat ze al doen op een dag. Samen kijken ze waar kansen liggen om meer te doen. In plaats van voor te schrijven wat iemand zou moeten doen, vertrekt het concept dus van wat iemand wel al doet. Voor iemand die nooit sport, is meedoen aan de jaarlijkse stratenloop wellicht een brug te ver. Maar iemand kan wel al meer bewegen door de kinderen met de fiets naar school te brengen, vaker de trap te nemen of tijdens de lunchpauze te gaan wandelen [12].
Tot slot kunnen we leunend op gedragswetenschap, antropologie of sociologie kijken naar hele nieuwe manieren om het voor mensen in armoede makkelijker te maken om gezond te kiezen.
Volgend voorbeeld over de manier waarop voedselhulp wordt aangeboden in België en Nederland, inspireert om over nieuwe concepten voor hulpverlening na te denken. Sinds het ontstaan van de voedselbanken in de jaren 80 kent voedselhulp de vorm van voedselpakketten. Deze kunnen worden afgehaald. Schaamte en stigma vormen vaak een drempel om in de rij bij de voedselbank aan te schuiven. Ook locatie of ophaalmoment kunnen een barrière vormen. Bovendien zijn de pakketten niet afgestemd op een gebalanceerd weekmenu voor het gezin. Het Rotterdamse project “Beter Eten” wil gezonde voeding toegankelijk maken voor iedereen. De huishoudens krijgen een normale betaalpas met een weekbudget.
Dit budget mogen ze in een reguliere winkel gebruiken voor gezonde (of beter “niet extreem ongezonde”) voeding. Ze scannen de bon met de app. Wanneer de producten voldoen aan de voorwaarden, wordt het uitgegeven bedrag weer aangevuld. In een pilot, ervaarden de deelnemers minder schaamte omdat ze niet meer in de rij moesten staan. De betaal-interactie aan de kassa bleef eveneens onopgemerkt. Er ontstond flexibiliteit in waar, wanneer en welke boodschappen zij kunnen halen. De zekerheid van een wekelijks budget voor gezonde voeding zorgde bovendien voor minder stress. Ouders hadden tenslotte het gevoel beter voor hun kinderen te zorgen. Ze waren dankbaar dat ze nu gezondere producten konden kopen. Ze ervaren immers dat deze vaak duurder zijn [13] [14].
Door samen te werken met o.a. gedragswetenschappers, zouden we als ontwerpers mee vorm kunnen geven aan omgevingen die gezond gedrag stimuleren. We zouden kunnen werken aan tools waarmee hulpverleners gedragsveranderende principes kunnen aanwenden. En we kunnen nadenken over geheel nieuwe concepten om van de gezonde keuze de evidente keuze te maken.
Kanskaarten die de doelgroep bereiken
Ontwerpen in cocreatie
De beste manier om ervoor te zorgen dat een oplossing aansluit bij de leefwereld en behoeften van eindgebruikers, is door deze te betrekken in het ontwerptraject. “The people closest to the problem are the closest to the solution.” [15].
We kunnen dan wel leunen op gedragswetenschap, anekdotes of ervaring, écht begrijpen hoe het is om in armoede te leven, zullen we niet. Cocreatie of onderzoekend ontwerpen is een van de krachtigste middelen die ontwerpers gebruiken om ervoor te zorgen dat mensen zich gehoord en betrokken voelen. De doelgroep bevragen is één ding. Maar samenwerken aan de oplossing, deze samen testen en samen implementeren, creëert eigenaarschap.
In een ontwerpend onderzoek gingen we zo samen met jongvolwassenen met NAH op zoek naar oplossingen voor de uitdagingen die zij dagelijks ervaren. We stelden vast dat de jongeren ook tussen de sessies door mailtjes met ideeën gingen sturen. Ze maakten onderling een whatsappgroep aan en na de sessies bleven ze hangen om met elkaar van gedachten te wisselen.
Ook het succes van de Groningen Active Aging Strategy (GAAS) inspireert om na te denken over hoe verschillende doelgroepen het best betrokken kunnen worden. Men stelde vast dat ouderen in achterstandswijken minder bewegen en vereenzamen. Bovendien had men moeilijkheden om de doelgroep te bereiken met preventieve maatregelen. De ouderen zelf vonden dat ze niet zo slecht af waren. Ze waren trots dat ze het wisten te redden met hun bescheiden financiële middelen. Om hen te bereiken, wilde men aansluiten bij deze beleving. Men ging daarom van deur tot deur om deelnemers te werven voor een beweeggroep. Men vroeg hen wie in de buurt nog uitgenodigd kon worden. Dit bleek een eerste succesfactor. Vervolgens zette men in op het creëren van een groepscultuur door de deelnemers zelf verantwoordelijk te maken. Ze voelden zich eigenaar over het programma en men slaagde erin de projectverantwoordelijkheden aan de groepen zelf over te dragen. De ouderen gingen meer bewegen, hadden meer beenkracht en uithoudingsvermogen. Vier jaar na de start bestonden alle zeven de beweeggroepen nog steeds. De deelnemers droegen zelf de bescheiden kosten voor een instructeur en ruimte. Bovendien zag men dat de zorgkosten van de deelnemers daalden, terwijl die van de controlegroep stegen [16].
Verder bepaalt hoe we ons identificeren en of iets aansluit op onze dagelijkse realiteit in sterke mate of we ons aangesproken voelen. Door middel van gebruikersonderzoek toetsen ontwerpers of de boodschap, de tone of voice en de visuele uitstraling van een ontwerp begrepen en aanvaard worden.
In het ontwerpproces van een app voor COPD-patiënten toetsten we verschillende concepten met de doelgroep. Zo wilden we ervoor zorgen dat de app ook toegankelijk zou zijn voor oudere, meer vermoeide of minder digivaardige patiënten. Uiteindelijk werd gekozen voor een conversational interface. Door de interactie met de app vorm te geven als een gesprek, werd deze laagdrempeliger voor de patiënten [17].
Je kan in het ontwerp van informatie of interfaces rekening houden met een B1 taalniveau, heldere stapsgewijze instructies en eenvoudige tekeningen. Toch weet je pas zeker of informatie begrepen wordt wanneer je het ontwerp toetst met de eindgebruiker.
Ik geloof dat ontwerpers met cocreatie en gebruikersonderzoek een rol kunnen spelen in de toegankelijkheid van preventieve of gezondheidsbevorderende maatregelen. Het betrekken van de doelgroep is daarbij de manier om ervoor te zorgen dat de oplossing daadwerkelijk aansluit bij hun leefwereld en behoeften. Samenwerken aan de oplossing creëert eigenaarschap.
Het vereenvoudigen en verduidelijken van de spelregels
Ontwerpen van klantgerichte processen
Service designers geven vorm aan de meest gestroomlijnde klantervaringen voor vliegtuig-maatschappijen, fastfoodketens of koffiehuizen. Die kracht zouden we ook kunnen aanwenden om vorm te geven aan toeleiding naar hulp, zorg en gezondheid. We zouden drempels kunnen verlagen door het vereenvoudigen van procedures. We zouden hulp letterlijk en figuurlijk dichterbij kunnen brengen [5].
“Don’t make me think”, naar het gelijknamige boek van Steve Krug, is al jaren een bekend principe binnen UX-design. De schrijver wilde hiermee aangeven dat gebruiksvriendelijke software haar gebruikers helpt om snel en intuïtief een doel te bereiken [18]. Op diezelfde manier kunnen we ook kijken naar de stapeling van regelingen en loketten.
Ontwerpers kunnen een dienstverlening stap voor stap uittekenen en letterlijk op tafel te leggen. Zo ontstaat overzicht [19]. Het visueel weergeven van een dienst of proces helpt om iedereen snel te betrekken. Dat leerde ik in verschillende ontwerptrajecten voor ziekenhuizen. Op deze manier kunnen teams samen grip krijgen op het proces. Het opent het gesprek om te identificeren waar en hoe het beter zou kunnen. Hoe komen mensen op de juiste plek? Welke administratieve hobbels zijn er? Kunnen we overbodige stappen schrappen? Welke informatie is eerder in het proces al beschikbaar en moet dus niet opnieuw aangeleverd worden?
Bovendien worden betrokkenen zich bewust van elkaars rol en afhankelijkheden waardoor samenwerking beter gestroomlijnd kan worden.
Tot slot kan ook de manier waarop we het proces visualiseren en framen tot nieuwe ideeën inspireren. Zo zagen we bij het ontwerp van een verbeterd opnameproces voor een psychiatrisch ziekenhuis dat “Wachttijd” een erg passieve manier is om naar de tijd tussen besluit tot opname en het moment van opname te kijken. We kaderden dit als “pre-opname”. Dat opende het gesprek over welke hulp al geboden zou kunnen worden in de tussentijd.
Ontwerpers zouden dus kunnen helpen om de stappen waaruit een dienst of regeling bestaat in kaart te brengen. Dit helpt om samen met beleidsmakers, hulpverleners en andere betrokkenen te identificeren waar en hoe het beter kan. Zo kunnen procedures tenslotte vereenvoudigd worden en kunnen ze beter te begrijpen worden.
Een eerlijker spel
Gezondheidsongelijkheid is een diepgeworteld, hardnekkig probleem dat mensen in armoede onevenredig raakt. Ik zie een rol voor ontwerpers als creatieve probleemoplossers in het wegnemen van de barrières voor gezond gedrag en zorg. Dat kunnen we niet alleen. We moeten het samen doen met gedragswetenschappers, beleidsmakers, hulpverleners, én de doelgroep zelf.
Zo kunnen we gezond gedrag makkelijker maken. We kunnen ervoor zorgen dat maatregelen, die als kanskaarten geboden worden, de juiste doelgroep helpen. Tot slot kunnen we bijdragen aan eenvoudigere spelregels die beter te begrijpen zijn. Omdat gezondheidsongelijkheid in stand gehouden wordt door een samenspel van factoren, zal op elk van deze onderwerpen ingezet moeten worden. Zo kunnen we komen tot meer structurele oplossingen.
Zonder te pretenderen dat ontwerpers in één pennenstreek gezondheidsongelijkheid van tafel zullen vegen, geloof ik dat we een waardevolle bijdrage kunnen leveren aan een structureel eerlijker spel.
Met bijzondere dank aan
De ontwerpers van Panton
Alexander Van Hoof
Thirza Andriessen
Tine Claes
Referenties
[1] RIVM, „Cijfers en feiten over de relatie tussen armoede en gezondheid,” z.d.. [Online]. Available: https://www.loketgezondleven.nl/gezondheidsthema/armoede-schulden-en-gezondheid/relatie-armoede-en-gezondheid. [Geopend 25 augustus 2023].
[2] W. de Kanter, „AD,” 24 januari 2023. [Online]. Available: https://www.ad.nl/home/in-armere-ongezondere-wijken-voel-je-in-elk-geval-even-geen-stress-als-je-rookt~ae3350c3/. [Geopend 1 oktober 2023].
[3] L. Stalpers, „Effectieve preventie pakt allereerst roken, weinig bewegen en armoede aan,” Tabeknee, 02 mei 2022. [Online]. Available: https://www.tabaknee.nl/nieuws/item/2559-effectieve-preventie-pakt-allereerst-roken-weinig-bewegen-en-armoede-aan. [Geopend 20 september 2023].
[4] vzw, Vlaams Instituut Gezond Leven, „gezondleven,” 2023. [Online]. Available: https://www.gezondleven.be/themas/voeding/voedselongelijkheid/wat-is-voedselongelijkheid. [Geopend 1 september 2023].
[5] j. Laan, M. MSc. Dr. van Doorn, W. Goede en R. MSc. Dr.van Geuns, „Een gedragsgericht benadering van armoede,” oktober 2017. [Online]. Available: https://www.hva.nl/binaries/content/assets/subsites/kc-mr/publicaties/armoede-interventies/een_gedragsgerichte_benadering_van_armoede.pdf. [Geopend 01 september 2023].
[6] J. Gordijn, „Lagere inkomens hebben slechtste mondgezondheid en gaan het minst naar de tandarts,” 24 november 2022. [Online]. Available: https://www.ad.nl/gezond/lagere-inkomens-hebben-slechtste-mondgezondheid-en-gaan-het-minst-naar-de-tandarts~a24190ba/. [Geopend 02 september 2023].
[7] L. Wilderink, I. Bakker, A. Schuit, J. J. C. Seidell en C. M. Renders, „Negen kernelementen die volgens betrokken professionals bijdragen aan het succes van Zwolle Gezonde Stad,” TSG – Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen, nr. 99, p. 61–69, 2021.
[8] Vlaams Instituut Gezond Leven vzw, „Kunnen preventie en gezondheidsbevordering gezondheidsongelijkheid vergroten of verkleinen?,” 2023. [Online]. Available: https://www.gezondleven.be/gezondheidsongelijkheid/kunnen-preventie-en-gezondheidsbevordering-gezondheidsongelijkheid-vergroten-of-verkleinen. [Geopend 12 september 2023].
[9] M. Wielaert, Componist, Nacht van … Stijgende armoede in Nederland. [Geluidsopname]. NPO Radio 1 / KRO-NCRV / NTR / EO / BNNVARE. 2023.
[10] T. Claes, Interviewee, stafmedewerker Netwerk tegen armoede. [Interview]. 16 september 2023.
[11] Studio, Greater Good, „Designing a cafeteria experience where kids eat more and waste less,” s.a.. [Online]. Available: https://greatergoodstudio.com/projects/academy-for-global-citizenship/. [Geopend 16 oktober 2023].
[12] Panton, „De beweegcirkel. Tools om meer te bewegen,” 2023. [Online]. Available: https://www.panton.nl/project/de-beweegcirkel/. [Geopend 01 september 2023].
[13] T. Andriessen, „Richting een waardige vorm van voedselhulp? Een studie naar de impact van ‘Beter Eten’ op de waardigheid van deelnemers,” Wageningen Universiteit, Wageningen, 2022.
[14] T. Andriessen, Interviewee, Onderzoeker Wageningen universiteit. [Interview]. 29 september 2023.
[15] E. Martin Glen, „JLUSA,” z.d.. [Online]. Available: https://jlusa.org/about/. [Geopend 3 oktober 2023].
[16] L. Preller, „Alles over sport,” 2 december 2019. [Online]. Available: https://www.allesoversport.nl/thema/beweegstimulering/beweegstimulering-kwetsbare-ouderen-achterstandswijken-een-nieuwe-aanpak/. [Geopend 2023 oktober 10].
[17] Panton, „Copiloot app voor COPD. Krijg grip op COPD,” 2023. [Online]. Available: https://www.panton.nl/project/copiloot-app-voor-copd/. [Geopend 1 september 2023].
[18] S. Krug, in Don’t Make Me Think, Revisited : a Common Sense Approach to Web Usability, Berkeley, Calif, New Riders, 2014.
[19] J. O’Donoghue, „Designing For Social Good: How Designers Can Make A Difference,” s.d.. [Online]. Available: https://makeiterate.com/designing-for-social-good-how-designers-can-make-a-difference/. [Geopend 1 september 2023].
